汉中市申请社会救助家庭经济状况登记表.doc

汉中市申请社会救助家庭经济状况登记表 县区 街道（镇） 社区（村） 1．救助类别 □ 城市低保 □ 农村低保 □ 城市生活困难补助 □ 农村生活困难补助 □ 城市低收入 □ 农村低收入 □ 农村五保 （请在前小框内勾选） 2．家庭基本情况 家庭成员基本信息 姓 名 与申请人关系 身份证号码 家庭住址和单位 户籍所在地 法定赡养、抚养、扶养义务人基本信息 姓 名 与申请人关系 身份证号码 家庭住址和单位 户籍所在地 3．家庭收入信息 ■现在就业所获得的收入 就业者姓名 平均每月工资及奖金津贴 元 就业者姓名 平均每月工资及奖金津贴 元 ■经营净收入 经营者姓名 平均每月收益 元 ■退休金 领取人姓名 平均每月 元 领取人姓名 平均每月 元 ■养老保险金 领取人姓名 平均每月 元 领取人姓名 平均每月 元 ■失业保险金 领取人姓名 平均每月 元 ■获得赡养、抚养、扶养费 平均每月 元 ■农村农副业生产收入 家庭上一年总计收入 元 ■农村村集体分红等收入 家庭上一年总计收入 元 ■其它需要登记的收入 （需具体说明） 4．家庭财产信息 ■现金 元 ■股票 总市值 元，账户持有人姓名 总市值 元，账户持有人姓名 ■基金等有价证券 总市值 元，账户持有人姓名 总市值 元，账户持有人姓名 ■银行储蓄 金额 元，户名 银行名称 银行账号 金额 元，户名 银行名称 银行账号 ■公积金 缴存人姓名 余额 元 缴存人姓名 余额 元 ■房产 产权人姓名 面积 平方米 □自住 □商用 □出租（每月收益 元） 产权人姓名 面积 平方米 □自住 □商用 □出租（每月收益 元） ■车辆 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估价 元 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估价 元 ■商业保险 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 ■其它需要登记的贵重财产及价值 （需具体说明） 5．声明及授权 声明书（授权书） 本人郑重声明：①上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实，愿停止申请或停止享受社会救助，并承担相应法