江南产业集中区建筑施工高处作业吊篮.doc

江南产业集中区建筑施工高处作业吊篮 安装、使用管理登记表 工程名称： 施工总承包单位： 吊篮使用单位： 吊篮提供（出租）单位： 江南产业集中区安全生产建设管理局 编印 江南产业集中区建筑施工高处作业吊篮 安装、使用管理登记表 吊篮使用情况 （表格数量不够，可另附表） 序号 型号 整机出厂 合格证号 提供单位 吊篮编号 安全锁编号 (2只) 检验标定日期（年月） 1 / / 2 / / 3 / / 4 / / 5 / / 6 / / 7 / / 8 / / 9 / / 10 / / 11 / / 12 / / 13 / / 14 / / 15 / / 吊篮提供（出租）单位 营业执照 编号 联系人 姓名 及移动 电话 吊篮安装人员 人员姓名(培训情况) 人员姓名（培训情况） 安装审查意见 检 查 复 核 项 目 设备 资料 每个型号吊篮具有产品型式检验报告；每台吊篮 （整机）具有出厂合格证；每台吊篮安全锁的检测标定报告（新出厂的安全锁自出厂之日起在12个月之内有效的出厂合格证）； 资质 资格 施工总承包（使用）单位和吊篮出租单位之间已经合法签订租赁安装拆卸合同，且安全生产责任明确。吊篮出租单位具有合法的独立法人《营业执照》。安装拆卸人员具有合法有效的特种作业操作证。 技术 资料 吊篮的安装拆卸和日常使用专项方案已经编制，并经施工总承包（使用）单位技术负责人和监理单位总监理工程师审批签字。 检查意见： 复核意见： 施工总承包单位设备管理负责人： 监理单位总监理工程师： （盖章）日期： （执业注册章）日期： 安装告知内容 我工程将于 年 月 日进行吊篮安装作业，特告知。 施工总承包（使用）单位： 吊篮提供（出租）单位： （公章）日期： （公章）日期： 接受 告知 意见 受告知意见： 你单位告知已收悉，请按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》和我市有关建筑施工高处作业吊篮有关管理文件要求，认真贯彻落实，严格现场安全生产管理，确保高处作业吊篮安装、使用安全。 接受告知人： （监督单位盖章）日期： 安装 检测 意见 该工程所用吊篮检测总体结论： 检测人员： （检测单位盖章）日期： 联合 验收 结论 施工总承包单位 使用单位 提供（出租）单位 监理单位 签字： （盖章）日期： 签字： （盖章）日期： 签字： （盖章）日期： 签字： （盖章）日期： 使用 登记 情况 登记编号： 登记人： （监督单位盖章）日期： 填 表 说 明 1、本表各栏必须如实认真填写。 2、本表一式肆份，由施工总承包单位（使用单位）填报。安装告知应提前2个工作日到携带本表到吊篮使用地安全监督机构办理。 3、安装告知时需携带吊篮的安装、拆卸和日常使用专项方案、审批意见和吊篮租赁合同 5、安装告知后，吊篮使用地安全监督机构留存一份；使用登记后，吊篮使用地安全监督机构留存一份，总包单位（使用单位）留存一份，吊篮提供（出租）单位留存一份。