病历书写规范 .pdfVIP

病历书写规范 1. 病历书写的一般要求： 1) 病历记录力求通顺、完整、简练，字迹清楚、整洁，不得删 改、倒填、剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。 2) 病历一律用中文书写， 疾病名称或个别名词尚无恰当译名的， 可写外文原名。药物名称应用中文书写。诊断、手术应按照疾 病和手术分类标准名称填写。 3) 各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 4) 如有药物过敏，须用红笔标明。 5) 病历的每页均应填写患者姓名、 住院号和页码。 各种检查单、 记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 2. 门诊病历书写要求： 1) 要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工 作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要 的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病 历上，由医师书写并签署全名。 2) 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初 诊患者同样写上检查所见和诊断。 3) 重要检查化验结果应记人病历。 4) 病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日 期及诊断用药， 要逐项填写。 年龄要写实足年龄， 不准写 “成”、 “儿”字。 5) 根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医 师签全名；未经诊治患者医师不得开诊断书。 6) 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上 填写清楚。 7) 被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断 和处理意见并签字。 8) 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在 病历上写明住院的原因和初步印象诊断，记录力求详尽。 9) 门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 3. 急诊病历书写要求：急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出 以下几点： 1) 应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分； 2) 必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征； 3) 危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的 会诊或转接等内容； 4) 对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边 观察记录，以不廷误抢救为前提。 4. 住院病历的书写要求： 1) 新入院患者必须填写一份完整的住院病历，内容包括姓名、 性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、 既往史、家族史、个人生活史 ( 女患者月经史、生育史 ) 、体格 检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理意 见等，由医师书写并签全名； 2) 入院记录书应在 24 小时内完成，急诊患者应即刻检查填写。 入院记录要求书写详细、准确，表达清楚，内容应包括诊断依 据、鉴别诊断和治疗计划； 3) 入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、 生育史、家族史，以及体格检查中与本病无关的资料可适当简 化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备； 4) 因旧病复发而再次住院的患者，应写再次入院病历、再次入 院记录。因新发疾病而再次住院， 不能写再次入院病历和记录， 应按住院病历和入院记录的要求及格式书写， 可将过去的住院 诊断列入既往史中； 5) 病程记录包括病情 ( 症状、体征 ) 变化，上级医师对病情的分 析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特 殊治疗的效果及反应， 重要医嘱的更改及理由， 各种会诊意见， 对原诊断的修改和新诊断确立的依据； 6) 病程记录凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。一般患者 每天记录一次病程记录，慢性患者可三天记录一次，重危患者 和骤然恶化患者应随时记录； 7) 病程记录由经治医师负责，主治医师