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江西省农村医疗救助审批表.doc
江西省农村医疗救助审批表
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姓名 ? 性别 ? 年龄 ? 家庭人口 ? 救助对象类别 农村五保对象(?)
农村低保对象(?)
其他(?) 家庭住址 ? 低保证号 ? 身份号码 ? 大病种类 ? 住院日期 ? 所住医院 ? 医疗费用 元 农村合作医疗报销 元 本人实际 支出医疗费 元 救助比例 ? 救助金额 ? ?
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村(居) 委会 意见
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单位(盖章)???? 评议组长(签名)???????
200?年?? 月?? 日?? ?
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街道(乡镇)意见
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单位(盖章)???? 评议委员会主任(签名)???????
200?年?? 月?? 日?? ?
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县级民政部门意见
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单位(盖章)???? 评议委员会主任(签名)???????
200?年?? 月?? 日?? 说明 ?
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