江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表.doc

江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表 申请日期： 年 月 日 个人参保号 姓 名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 临床诊断 拟就诊医院 病 情 摘 要 就 诊 理 由 参保人签名： 年 月 日 社会 保险 经办 机构 意见 经办意见： 经办人： 年 月 日 说明：1.本表应在就医前办理申请手续，批准后一次就诊有效，再次就诊前需重新申请。 2.参保人在非定点医疗机构办理就医结算手续后，在2个月内需附以下资料： (1)本人符合申请疾病资料的门诊病历或住院治疗过程的病历的原件及复印件（病历本复印封面）； (2)与申请疾病相关诊断检查化验报告单复印件； (3)本人身份证，社会保障卡（正反面）复印件； (4)委托代理人代为办理的，代理人除携带以上有关资料外，还须携带委托书、代理人身份证原件和复印件。 3.办理医疗费用报销时需交回此批准后的申请表。 4.本表格一式两份，参保人和社会保险经办机构各一份。