污染源排污口申报表填报日期： 年月日.doc

污染源排污口申报表填报日期： 年 月 日 排 污 单 位 基 本 情 况 单位名称(盖章) 主管机关名称 项 目 名 称 经 济 类 型 环保科室名称 环保设施投资 项 目 地 址 污水排放总量 单 位 地 址 电话 联系人 邮编 排污口(源)、标志牌、污染治理设施情况(以下由环监大队核填) 废水排放口 编 号 排放口名称 排放污染物 排放去向 标志牌类别 治理设施名称及型号 平面 立式 提示 警告 废气排放口 编 号 排放源名称 排放污染物 烟囱高度 噪声排放源 编 号 噪声源名称 噪声类别 噪声强度 贮存处理场 固体废弃物 编 号 废物名称 废物来源 堆场面积 备 注 现场核定人： 设标志牌 个； 审核人： 年 月 日 说明：1、在标志牌类别打√；距排污口1米范围内有建筑物的设平面牌，无建筑物的设立式牌；一般污染物设提示牌，有毒有害污染物设警告牌。 2、本表一式二份，经审核后，环境监察大队存一份，申报单位存一份制牌(附厂区排污口分布图)。