浙江师范大学文明寝室和特色寝室评选申请表-附件2.doc

附件2 浙江师范大学文明寝室和特色寝室评选申请表 寝室长姓名： 个人电话： 填表日期： 年 月 日 片区 寝室号 室 总人数 　 类别 □男 □女 成员基本情况 序号 姓名 职务 所在 专业 政治 面貌 1 　 　 　　 　 　 2 　 成员 　 　 　 　 3 　 成员 　 　 　 　 4 　 成员 　 　 　 　 班主任签字： 寝室成员英语等级考试通过情况 寝室成员学术科研实践活动情况（注明获奖或课题名称、发明专利名称等） 有无寝室成员考试作弊 □有□无 寝室成员有无受过 纪律处分或通报批评□有□无 □有□无 有无公约 □有（附公约） □无 □是 □否 寝室特色和建设成效 寝室长签名： 本人保证上述填写记录真实有效，愿承担因不诚信所造成的一切后果！ 全体签名： 日期： 寝室自荐申报类别：□ □文明 □最美寝室。 结论：推荐该作为□ □文明 □最美寝室。 负责人： 盖章： 日期： 学 校意 见 经评审，同意该被评为□ □文明 □最美寝室。 盖章： 日期： 珠海校区、 东校区 学工办意见 负责人： 盖章： 日期：