2011开发区医疗保险经办业务培训.ppt

2009年开发区医疗保险经办业务培训 （仅供参考）开发区社保分中心2009年10月 天津市社会保险基金管理中心津社保行〔2009〕2号关于停止销售《医保证》、《医保卡》的通知 根据市财政局、物价局、人民政府法制办公室《天津市2009年行政事业性收费项目目录》（津财综[2009]9号）和市劳动和社会保障局《关于医疗保险卡变更为社会保障卡受理方式调整的通知》（津劳社办函[2009]118号）的文件精神，自4月1日起，除武清、静海、宁河、宝坻、蓟县5个分中心外，其他各分中心代理销售的《医保证》、《医保卡》停止收费。 第一部分门（急）诊刷卡就医流程 一、参保人员门（急）诊就医挂号时，医疗机构确认身份后在挂号处刷卡机上划《社会保障卡》，输入密码并确认，计算机验证社保卡的有效性，显示参保人员的基本信息。 三、医院HIS系统依据结算信息自动生成《天津市医疗保险门诊医疗费项目明细单》（以下简称《项目明细单》）传输至社保中心，同时系统自动生成个人门大医疗费台帐。 四、医院打印《项目明细单》和门诊收据交参保患者。对于享受门大医疗费补助并记录个人台帐的参保患者，最高支付限额不等于零的在其门诊收据上打印“门诊联网已结算”的字样，该收据的“社保报核”联由医院留存备查，不得提供给参保人员。 第二部分医疗相关业务经办流程 2、参保人员医疗保险证、卡上姓名、社会保障号有误； 参保人员在领到社会保障卡之前，需住院就医等特殊情况来分中心办理需备： (1）《住院证》（需加盖医院医保专用章）。 (2)上次住院未与结算中心结算的，需提供住院费用证明（注明上次住院发生金额、自费、增负、拒付金额、申报金额，并盖医保科章）。 （三）政策说明 1、转外埠指定三家医院：综合疑难病转北京协和医院，肾脏病转北京友谊医院，心胸外科病转北京阜外医院。 2、责任医院：总医院、医大二院、一中心医院、第四中心医院、中医一附院、肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、长征医院（皮肤病）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、海河医院（结核病）、人民医院、中心妇产、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院。 3、经社保经办机构批准转外埠就医后，需定期或不定期到该就医医院门诊（住院）检查的，参保人到分中心登记，经分中心查实后，即可到该医院复查，发生的医疗费按外地就医办法申报结算。 2、异地人员可直接到当地本人选定并在分中心备案的医院住院，不需来分中心登记；参保人员因出差、探亲及临时外出等急诊住院的，也不需来分中心登记。 3、在异地亲属处居住半年以上的退休人员办理此地异地就医尚需备：①异地亲属的户口证明； ②本人临时居住证明等相关材料。 特别提示：在规定时间内登记的，其登记前20天的门特医疗费可以按门特有关规定报销，其它未办理门特登记前门特费用只能从门（急）诊大额补助按规定报销。 本市住院结算 一、申请方提供材料 （一）住联网医院并开具资格确认书的，在所住医院办理。 （二）因其它特殊原因，全额垫付医疗费的情况： 1、收据社保报核联（需加盖医院医保章）； 2、汇总明细（需加盖医院医保章）； 3、出院记录及病案首页（需加盖医院病案室专用章）； 4、诊断证明（需加盖医院医保章和诊断证明章）； 5、因外伤住院的人员，需提供外伤发生经过的证明材料。 二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报 ①《参保人员全额垫付住院医疗费交接单（参保单位）》 ②《天津市基本医疗保险费申请支付表》（津社保医支字10号表） ③《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字11号表） ④《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》 ⑤《医疗费申报凭证规范承诺书》 急诊留观转住院费用结算 一、申请方提供材料 1、有效票据。 2、底联处方。 3、各种门诊费用清单。 4、急诊留观证明（注明留观病种、起止日期、是否观察后住院，其中留观时间应有连续性，并加盖医保章和急诊章）。 二、 政策说明 1、急诊留观转住院前7日（住院之日起向前推7日） 2、留观当日转住院的，留观发生的医疗费，按住院的有关规定在统筹中报销。 3、在定点医疗机构急诊留观后转入其他定点医疗机构继续住院治疗的，接续本次住院所发生的急诊留观的医疗费按急诊留观规定支付。在急诊就诊后立即转住院的，可按急诊留观规定支付。 4、参保人员在急诊抢救留观期间死亡未办理住院的（含“120”急救），前7日内的医疗费用列入统筹基金支付范围。由用人单位提供医院出具的死亡诊断证明后由分中心支付。5、没有转住院，只在急诊观察室留观的（死亡的除外）费用不能在该项报销，还应视同为普通门（急）诊的费用。6、经“天津市急救医疗指挥中心”急救