海员体格检查表.doc

海员体格检查表 MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARS 检 查 日 期： 年 月 日 体检医院盖章： 姓名 Name 性别 Sex 近期直边 正面5厘米 免冠白底 彩色照片 出生日期 Date of birth 出生地点 Place of birth 工作单位 Name of shipowner 职务 Post 以下均由检查医师填写，涂改无效 The following items to be filled by doctors,noalternation. 1.五官系统（eyes,ears ability of speech） 医师签名(Signanture of doctor) 电测听力: 左 右 裸眼视力: 左 右 辩色力 自然听力: 左 右 矫正视力: 左 右 暗适应 视野:水平 度/垂直 度 立体视觉 “ 其它眼疾 语言能力： 2.外科（Surgical deparment） 医师签名（Sinature of doctor）: 身高 体重 皮肤 脊柱 四肢 其他： 3.呼吸系统（respiratory system） 医师签名（Sinature of doctor） 呼吸音 胸部X透视 职业禁忌症： 4.消化系统(digestive system) 医师签名（(Signanture of doctor) 肝脏 脾脏 淋巴 甲状腺 B型超声波检查： 职业禁忌症： 5.心血管系统（heart and blood system） 医师签名（(Signanture of doctor) 血压： / Kpa(_ / mmHg) 心率 次/分钟 心电图 职业禁忌症： 6.沁尿生殖系统（urinary genital system） 医师签名（(Signanture of doctor) 职业禁忌症： 7.神经、精神系统（nervers mental system） 医师签名（(Signanture of doctor) 职业禁忌症： 化 验 检 查 肝功能 表面抗原 尿常规 血常规 大便细菌培养 既往病史（各科医师均可询问并签名）： 血型 医师结论： 医生签名： 注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规X线索登检验报告。 2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。 3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。 4、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。