淄博市互联网医疗保健信息服务申请表-格式1-1.doc

格式1-1 互联网医疗保健信息服务申请书 ××市卫生局 ： 我单位拟开办 网站或 频道，提供互联网医疗保健信息服务。根据《互联网医疗保健信息服务管理办法》，现提出申请，请予审核同意。 申请材料附录： □1、《淄博市互联网医疗保健信息服务申请表》； □2、主办单位基本情况，包括机构法人证书（或者企业法人营业执照）、医疗机 构执业许可证副本复印件（仅医疗机构提供）； □3、从事互联网医疗保健信息服务专业人员名录；网站负责人身份证复印件及简历；2名以上医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件； □4、网站中提供医疗保健信息服务内容专业类别相关的医疗卫生专业人员名录； □5、网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度； □6、网站域名注册的相关证书证明文件； □7、网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明； □8、卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明（含网站栏目设置结构图）； □9、网站首页及二级页面平面图； □10、保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明； □11、申办机构为非医疗机构的，需提供与医疗卫生专业技术人员签订的有关服务或聘用协议复印件； □12、提供性知识宣传的,应当提供1名相关专业副高级以上卫生专业技术职务任职资格医师的学历证书、医师资格证书、医师执业证书复印件；并提供与其签订的有关服务或聘用协议复印件； □13、互联网医疗保健信息服务中含有性心理、性伦理、性医学、性治疗等性科学研究内容的，需提供仅向从事相关临床和科研工作的专业人员开放的相关网络技术措施。 申请单位： （盖章） 申请日期： 年 月 日 格式1-2 受理编号： 淄卫网申[ ]第 号 受理日期： 年 月 日 淄博市互联网医疗保健信息服务 申 请 表 申请网站名称：_______________________ 申 请 日 期：_______________________ 淄博市卫生局 制 填 表 说 明 一、填写要求 1、本申请表内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 2、申请表及所附资料原件1份，复印件1份，复印件应与原件相符。 3、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。 4、每份资料单独编写页码，注明材料名称，装订成册，逐页加盖公章。 5、一律用A4纸正反面打印（复印），建议中文用宋体小4号字，英文用12号字。 二、受理地点 地址：淄博市张店区人民西路55-3号 市行政服务中心三楼卫生局窗口 电话：0533-2306879 E-mali：zbwsxk@126.com 申办日期： 编号： 网站（频道）名称： 网站设置地址： 网址： 网站IP地址： 网站服务器设置地点：□境内： 省 市 □境外： 是否与其他网站链接： □是 链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）： □否 开始提供服务日期： 年 月 日 网站主办单位名称： 服务性质：□经营性（提供收费标准及经营栏目附件） □非经营性 单位性质：□医疗卫生机构 □事业单位 □社会团体 □企业：○国企 ○私企 ○外企 □其他 说明： 内容分类：□普通 □性知识 □性科研 网站法人姓名： 性别： 身份证号码： 通信地址： 联系人： 手机： 传真： 邮编： 电话： 电子邮箱： 注册资金（单位：万元） 注册地点： 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 经办人（委托代理人）证明 委托人（单位名称）： （单位名称） 经办人（被委托人）：