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温州市区医保定点单位信息联网验收申请表.doc
温州市区医保定点单位信息联网验收申请表
医保定点单位名称 医保定点单位代码 医保定点单位类型
□定点 联系人 联系电话 一、信息系统建设情况 联网计算机台数 局域网是否连接互联网 信息系统建设情况 医保药品、医疗服务项目
信息数据库独立管理情况 医保信息管理人员的配备
及培训情况 安装路由器和前置机 □是 □否 通过前置机隔离网络 □是 □否 按照要求配置路由器 □是 □否 正式前置机mac地址 正式前置机 ip 地址 二、医保定点单位测试情况 测试开始时间 测试完成时间 测试内容 测试结果(是否通过) 备注 () 是 否 未测试 () 是 否 未测试 (门) 是 否 未测试 () 是 否 未测试 () 是 否 未测试 () 是 否 未测试 () 是 否 未测试 () 是 否 未测试 () 是 否 未测试 () 是 否 未测试 () 是 否 未测试 () 是 否 未测试 () 是 否 未测试 () 是 否 未测试 () 是 否 未测试 () 是 否 未测试 () 是 否 未测试 () 是 否 未测试 □是 否 未测试 □是 否 未测试 □是 否 未测试 □是 否 未测试 □是 否 未测试 □是 否 未测试 □是 否 未测试 □是 否 未测试 S015(特殊药品、诊疗项目申请备案) □是 否 未测试 (S018) 特殊药品、诊疗项目备案结束日期调整 □是 否 未测试 (S019) 特殊药品、诊疗项目备案取消 □是 否 未测试 (S020) 特殊药品、诊疗项目备案审批结果上传 □是 否 未测试 两定机构 两定机构开发商签字
日期: 机构签字
日期:
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