温州市医疗保险临时外出人员急病就医报销登记表.doc

温州市医疗保险临时外出人员急病就医报销登记表 填表时间： 年 月 日 人员编码 姓名 性别 年龄 身份证号 联系电话 疾病诊断 急诊医院 临时外出就医情况说明： 声明：以上陈述真实有效，如有虚假，一切责任由本人承担。经签字即生效。 参保人（签名）： 代办人（签名）： 年 月 日 医保经办机构认定意见： 经办人: 审核人: 复核人: 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注：须提供以下材料： 1、社会保障卡； 2、急病（急诊）相关的门诊、住院病历原件及复印件，出院记录原件及复印件（原件及复印件均需有医院盖章）。 身份证复印件 粘贴处