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最新申请表.doc-附件1.doc
附件1
特种设备作业人员考核申请表
姓 名 性 别 (照片) 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核
作业种类 申请考核作业
项目(代号) 是否委托考试机构申请办理领证手续:□是 □否 工作
简历 安全教育
培训和
实习情况
安全教育培训单位:
申请项目实习单位:
申请人安全教育培训和实习情况: □合格 / □不合格 相关
材料 □ 考核申请表一式两份
□ 身份证明(复印件,2份)
□ 照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片,4张)
□ 学历证明(毕业证复印件,2份)
□ 安全教育和培训证明(1份)
□ 实习证明(1份)
□ 体检报告(1份)
声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字): 年 月 日
注:“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
附件2
特种设备作业人员复审申请表
姓 名 性 别 (照片) 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审
作业种类 申请复审作业
项目(代号) 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续:□是 □否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作
简历 安全教育
和
培训
情况
持证期间安全教育和培训单位:
申请人安全教育和培训情况: □合格 / □不合格 复审
材料
□ 《特种设备作业人员证》(原件,复印件1份)
□ 持证期间安全教育和培训证明
□ 持证期间从事该持证项目的证明
□ 体检证明
□ 没有违章作业等不良记录的证明
□ 其他
声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字): 年 月 日 注:“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具,“没有违章作业等不良记录证明”由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具。
附件3
特种设备作业人员
安全教育和培训证明
申请人姓名 性 别 公民身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 从事作业种类 作业项目(代码) 安全教育
培训日期 自 年 月 日
至 年 月 日 总 学 时(按考试大纲要求) 课时 安全教育和培训内容 授课内容 授课日期(时间) 授课人 基础知识 专业知识 安全知识 法规知识
声明:本单位愿对申请人上述安全教育和培训证明的真实性负责。
培训单位(盖章)
年 月 日
注:“安全教育和培训证明”须用人单位培训机构(由省级特种设备安全监督管理部门确认)或专业培训机构加盖公章生效。
附件4
特种设备作业人员
实习情况证明
申请人姓名 性别 公民身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 从事作业种类 作业项目(代码) 作业项目
实习日期 自 年 月 日
至 年 月 日 实 习 期(按考试大纲要求) 个月 具体实习情况 实习科目 实习项目和具体日期 指导老师
声明:本单位愿对申请人上述实习情况的真实性负责。
实习单位(盖章)
年 月 日
注:“实习证明”须申请人从事该项目的实习单位盖章生效,实习项目中的具体日期以“月”为单位填写。
附件5
特种设备作业人员
从事持证项目和作业记录情况证明
申请人姓名 性别 公民身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 从事作业种类 作业项目(代码) 从事持证
项目作业时间 自 年 月 日至 年 月 日 是否中断过所从
事持证项目作业 具体时段 是否存在违章
作业等不良记录 是否发生过安全事故 违章作业等不良记录或安全事故具体说明
声明:本人及单位愿对上述从事持证项目和操作记录情况的真实性负责。
申请人(签名): 用人单位(盖章)
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