最新申请表.doc-附件1.doc

附件1 特种设备作业人员考核申请表 姓 名 性 别 (照片) 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核作业 项目（代号） 是否委托考试机构申请办理领证手续：□是 □否 工作 简历 安全教育 培训和 实习情况 安全教育培训单位： 申请项目实习单位： 申请人安全教育培训和实习情况： □合格 / □不合格 相关 材料 □ 考核申请表一式两份 □ 身份证明(复印件，2份) □ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，4张） □ 学历证明（毕业证复印件，2份） □ 安全教育和培训证明（1份） □ 实习证明（1份） □ 体检报告（1份） 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 附件2 特种设备作业人员复审申请表 姓 名 性 别 (照片) 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业 项目（代号） 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续：□是 □否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作 简历 安全教育 和 培训 情况 持证期间安全教育和培训单位： 申请人安全教育和培训情况： □合格 / □不合格 复审 材料 □ 《特种设备作业人员证》（原件，复印件1份） □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 持证期间从事该持证项目的证明 □ 体检证明 □ 没有违章作业等不良记录的证明 □ 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 附件3 特种设备作业人员 安全教育和培训证明 申请人姓名 性 别 公民身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 从事作业种类 作业项目（代码） 安全教育 培训日期 自 年 月 日 至 年 月 日 总 学 时(按考试大纲要求) 课时 安全教育和培训内容 授课内容 授课日期（时间） 授课人 基础知识 专业知识 安全知识 法规知识 声明：本单位愿对申请人上述安全教育和培训证明的真实性负责。 培训单位（盖章） 年 月 日 注：“安全教育和培训证明”须用人单位培训机构（由省级特种设备安全监督管理部门确认）或专业培训机构加盖公章生效。 附件4 特种设备作业人员 实习情况证明 申请人姓名 性别 公民身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 从事作业种类 作业项目（代码） 作业项目 实习日期 自 年 月 日 至 年 月 日 实 习 期(按考试大纲要求) 个月 具体实习情况 实习科目 实习项目和具体日期 指导老师 声明：本单位愿对申请人上述实习情况的真实性负责。 实习单位（盖章） 年 月 日 注：“实习证明”须申请人从事该项目的实习单位盖章生效，实习项目中的具体日期以“月”为单位填写。 附件5 特种设备作业人员 从事持证项目和作业记录情况证明 申请人姓名 性别 公民身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 从事作业种类 作业项目（代码） 从事持证 项目作业时间 自 年 月 日至 年 月 日 是否中断过所从 事持证项目作业 具体时段 是否存在违章 作业等不良记录 是否发生过安全事故 违章作业等不良记录或安全事故具体说明 声明：本人及单位愿对上述从事持证项目和操作记录情况的真实性负责。 申请人（签名）： 用人单位（盖章）