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附件1： 儿童入园（所）健康检查表 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病：有 无； 2.癫痫：有 无； 3.高热惊厥：有 无； 4.哮喘：有 无；5.其他：有 无； 4.哮喘：有 无； 5.其他： 无 有 。 过敏史 儿童家长 确认签名 体格检查 体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤 眼 右 视力 右 耳 右 口腔 牙齿数 左 左 左 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅助检查 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 其他 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）