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上海远程教育集团（电大系统）专业技术人员 专业技术、学术能力评议部门初审表 姓名 所在 部门 学历学位 毕业时间 现任职务任职时间 出生年月 外语 考核 计算机 考核 拟申报 职务 本 人 总 结 （任现职以来的思想政治表现、教育教学、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩） 任 现 职 以 来 完 成 教 学 工 作 情 况 起止年月 讲授课程名称及 其他教学任务 学生人数 周学时数 总学时数 备注 近 五 年 主 要 科 研 情 况 成 果 名 称 发表或获奖 时间 刊物名称、获奖等级 本人承担部分 申报人签名： 年 月 日 所在部门对申报人员基本条件的审核意见 思想政治表现、职业道德方面： 教育教学能力和履行相关岗位职责的工作实绩方面： 单位（部门）负责人签名： 盖章： 年 月 日