深圳市建设项目环境影响审批.doc

深圳市建设项目环境影响审批 申 请 表 （土地开发类） 　　　　建设项目名称：　 　 　 　　　　主要投资单位名称： （公章） 深圳市人居环境委员会 用地项目概要 用地项目名称　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 申请用地单位　　 　　　　　　　　　　　　 用地地址　 　 　　 　 　　　　 项目总投资（人民币）　　　　 　　　万元； 用地单位法人代表　　　 　 　　　　　　联系电话　 　　 联系地址　 　　 联系人姓名　　 　 　 　　　 深圳市联系电话　 　　 联系地址　 　 　　　 　　 土地用途 2.1、用地性质 2.2、建设项目内容　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 2.3、建设规模　　 　　　　　　　　　　　　　　 　 2.4、其它情况（水　电　气用量及运输量）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2.5、拟开工日期　 　　计划建设工期　 　个月。 用地地址周围主要山河、街道、单位、建筑分布状况示意图和用地坐标。 界址点坐标： 示意图： N (北) X坐标 Y坐标 施工期和运营期的主要环境问题和拟采取的环保措施 五、其它说明 声明： 　　　本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（亲笔）　　 （注：委托签名须附委托书） 年 月 日 环保局编号 收文日期 第 号 201 年 月 日 项目分类情况 III级 II级 I级 以下内容由企业填写(必填) 流域代码 行业代码 经济类型 所 在 行 政 区 罗湖 福田 南山 宝安 龙岗 盐田 附：项目法人代表身份 　　　　　证影印件 请在框内涂胶水张帖身 份证影印件 ↑