用人单位职业卫生基础台账样式.doc

用人单位职业卫生基础台账样式 填表单位： 填表人： 时间： 年 月 日 生产经营单位名称 　 地址 市 县（区，市） 镇（街） 村（居） 性质 □国有 □集体 □私营 □外资 □股份制 □个体 □其它 工商营业执照证号 　 所属行业 □煤矿 □非煤矿山 □危险化学品 □烟花爆竹 □建筑施工 □交通运输 □工商贸 □其他 生产经营方式 □生产（制造） □批发经营 □零售经营 □储存 □使用 □其它 安全生产经营使用许可证 编 号 　 危害等级 □A（严重） □B（较重） □C（一般） 发放机关 　 标准化等级 □一级 □二级 □三级 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 单位法定代表人 主要负责人 分管职业卫生负责人 职业卫生管理机构负责人 姓名 　 姓名 　 姓名 　 姓名 　 办公电话 　 办公电话 　 办公电话 　 办公电话 　 手机号码 　 手机号码 　 手机号码 　 手机号码 　 职业卫生培训证书编号 　 职业卫生培训证书编号 　 职业卫生培训证书编号 　 职业卫生培训证书编号 　 从业人数 共计 人 职业卫生管理人员 共计 人，持证 人 特种作业人员 共计 人，持证 人 生产工艺、主要原料、产品、主要设备及数量、经营单位产品运输方式 　 职业危害因素 　 接触人数 　 场所位置 　 是否存在高毒物品 毒品种类 场所位置 监控措施 　 　 　 　 　 　 职业卫生事故情况 发生时间 职业病种类 发病人数 确诊人数 观察人数　 死亡人数