申请情况.doc

申 请 情 况 现 有 资 质及 承 接 业 务 范 围 ＸＸＸ 此 次 申 请 内 容 核定□ 升级□ 增项□ 延续□ 其他□ 勘察资质类别及等级 设计资质类别及等级 综合资质： □综合资质： □ 专业资质： □行业资质： 劳务资质： □专业资质： 　　　　　 □专项资质： 　　　　□事务所资质： ＸＸＸ 法定代表人（签名） 公章XXX 本人郑重声明： 本企业此次填报的《工程勘察、工程设计企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日 企业法定代表人声明 一、企业基本情况 企业名称 XXX 法定代表人 XXX 职务 XXXXXXX 总工程师 XXXX 学历 XXX 职称 XX 工程勘察 设计工龄 10以上 所学专业 XXXX 执业资格 XXXXXXX 企业注册地址 XXXXXXXXXX 邮政编码 XXXXXXXX 联系电 话 XXXXXXXX 企业上级主管 XXXXXXXXXX 隶属关系 （国资委、地方、其他） XXXXXXXXXX 最早成立时间 XXXXX 营业执照注册号 XXXXXXXXXX 企业类型 XXXXXX 工商注册时间 XXXXXXXXX 资质证书编号 XXXXXXXXX 注册资本（万元） 50万元以上 60岁及以下从事工程勘察设计专业技术人员情况 人员总数： 人 其中： 1、高级专业技术职称： 3 人 2、中级专业技术职称： 1 人 3、初级专业技术职称： 人 从事工程勘察设计主要专业技术人员情况 注册人员总数： 2 人 非注册人员总数： 4 人 从事工程项目管理注册人员情况 注册建造师： 人 注册监理工程师： 人 注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写 二、企业主要技术负责人情况一览表 姓名 性别 年龄 学历 职称 所学 专业 执业资格 工程勘察/设计工龄 身份证号 负责行业 XX Ｘ XX XX XX XX XXXX 10以上 XXXXXX ＸＸＸ 注： 1、申请工程勘察、设计资质的需填写此表。 2.本表中的人员为与所申请工程勘察、设计行业资质相关的人员, 与所申请行业资质无关的人员可不必填写。 3.本表中人员需提供专业技术人员基本情况及业绩表。 三、从事工程勘察设计注册人员情况一览表 序 号 姓名 年龄 从事 专业 注册专业及 等级 执业注册证书号（执业印章号） 是否离退 休 身份证号码 备注 Ｘ ＸＸ Ｘ ＸＸ ＸＸ ＸＸＸＸ Ｘ XXXX 注: 1.本表中的注册人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。 本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册土木（岩土）工程师、注册造价师、其他勘察设计注册工程师的顺序填写。 3.申请工程勘察时本表中人员需提供“专业技术人员基本情况及业绩表”。 四、从事工程勘察非