滨州市基本医疗保险非定点或非病住院审核登记表.doc

滨州市基本医疗保险非定点或非病住院审核登记表 申请人 身份类别 （ ）在职职工； （ ）退休人员； （ ）未成年居民 ；（ ）成年居民。 所属参保 单位 参保类别 （ ）城镇职工基本医疗保险 （ ）城镇居民基本医疗保险 社会保障号码 非定点或非病 住院类别 （ ）非定点住院；（ ）无责任人意外伤害住院；（ ）计划内生育住院。 非定点住院原因或无责任人意外事故、计划内生育情况简介： 申请人（或监护人）： 年 月 日 医疗机构诊断意见： 医院 医师： 年 月 日 所属参保单位审核意见 负责人： 年 月 日 医 疗 保 险 机 构 审 核 意 见 医疗管理科室调查意见： 业务员： 负责人： 年 月 日 分管领导签批意见： 年 月 日 注：遇紧急情况可以先住院，3日内填写本表办理审核登记手续；医疗机构凭本表办理住院手续，申请结算时报医疗保险机构。