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生育保险选择定点医院申报表 单位编号 单位名称 联系电话 个人电脑号 姓 名 年龄 申 请 目 的 分 娩 人 流 引 产 预产期 办理时怀孕周数 分娩地点 产检地点 是否异地分娩 定点医院 单位经办人（签名）： 单位盖章： 年 月 日 以下由市医保中心填写 确认证编号 办证时间 签发人： 复核人： 说明：此表由参保人填写，单位经办人携带此表及所要求的资料到市医保中心办理就医确认手续。 生育保险就医确认及申报生育定点医院须知 女职工参加生育保险满一年，且现是在保状态，在怀孕16周后，凡需享受产检、分娩等生育保险待遇的，须由用人单位到市医保中心五楼服务厅办理就医确认及申报生育定点医院手续，领取《广州市职工生育保险就医确认凭证》。确定就医医院后，一般不予更改。 办理就医确认时，需提供以下资料： 1.《计划生育服务证》（原件）； 2.《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件； 3. 小一寸近期照片1张； 4.《生育保险选择定点医院申请表》一式一份（须盖单位公章并填写上联系人和电话）。 属于以下4种情况之一的，须先到单位所属社保经办机构备案后，再到市医保中心办理就医确认手续： 1.参保时间未满一年的军人军属人员； 2.参保时间未满一年的关闭、破产企业女职工； 3.当年从机关调入企业人员； 4.在省有参加生育保险的历史，在市参保时间未满一年的人员。 广州市医疗保险服务管理中心 二○○六年一月