职工工伤（亡）认定申请表.doc

职工工伤（亡）认定申请表 编号： 单位号称 单位地址 邮编 姓名 性别 出生年月 工种 参加工作时间 身份证号码 职工或亲属 联系电话 工伤（亡） 发生时间 工伤(亡) 发生地点 具体受伤 部位 职业病名称 职业病确诊 时间 职业病确诊机关及证件编号 工伤时间 企业联系人 姓名 企业联系电话 工伤（亡）简要经过 伤者本人或亲属意见 用人单位意见 主管部门意见 九江市劳动保障局工伤保险科意见 九江市工伤认定委员会领导意 见 备 注 说明： 1、工伤认定申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断证明书》、《工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。 2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业，一份存主管部门，一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门。编号由工伤认定部门统一编。 3、认定结果送达时间： 年 月 日 签收人：