肝泰863肝病救助金申请表.doc

肝泰863肝病救助金申请表 申请日期： 申请人姓名 性别 年龄 出生年月 户口所在地 省 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 电话 手机 Q Q（邮箱） 身份证号 个人银行账号 患者到院日期 年 月 日 就诊医院 针对患者病种申请扶贫医疗肝病救助基金金额。（最低2000元、最高3万元） 疾病类型 甲肝 乙肝 丙肝 肝硬化 肝腹水 肝癌 其他 亲属联系人 姓名 年龄 与申请人关系 工作或学习单位 联系电话 患者申请获得的救助金在医药费分期减免： 年 月 日 已经减免 元， 还剩 元。 定点医院专科诊疗中心 医生签字证明： 经中国扶贫医疗救助项目管理办公室审核，条件符合，建议按规定予以 元救助金。 主任审核意见： 年 月 日 发票凭证单号： 扶贫医疗资金发放时间： 年 月 日 经办人