舟山市企业职工工伤费用（待遇）结算审核表（表二）.doc

舟山市企业职工工伤费用（待遇）结算审核表（表二） 填报单位： 帐号： 开户银行： 职 工 基 本 情 况 姓 名 性 别 出生年月 参加工作时间 社会保障号码 伤残时间 发生事故地点 特 约 医 院 评残等级 医疗起止时间 抢 救 医 疗 费 和 康 复 器 具 费 项目 上报数 审核数 项目 上报数 审核数 项目 上报数 审核数 抢救费 护理费 其它 医药费 手术费 康复器具费 检查费 住院费 小计 企业负担30%（金额） 社保局负担70%（金额） 一次性支付费用 项 目 丧葬费 一次性抚恤金 伤残补助金 易地安家费 小计 金 额 社保局总支付金额：（大写） ￥ 企业意见 （章） 填报人： 年 月 日 社保局审核意见 （章） 经办人： 年 月 日 备 注 说明：1、此表由企业填报，一式四份，经审核后两份返回企业，二份社保局留存。 2、送报此表时，需随附医疗发票及有关材料。 ④ 交 企 业 业 务