舟山市职工劳动能力鉴定表（因工）.doc

舟山市职工劳动能力鉴定表(因工) 申请日期: 年 月 日 编号 ： 姓 名 性别 身份证号 本人照片 单位名称 单位电话 本人电话 单位地址 家庭住址 申请 鉴定 项目 （）伤残等级鉴定 （） 配置或更换辅助器具确认 （）护理依赖等级鉴定 （）停工留薪期限延长确认 （）旧伤复发确定 （）其它项目 工伤认 定编码 工伤认定 结论 伤残部位 伤 (病) 发生时间 医疗机构 诊断结论 首次鉴定时间及结论 伤 (病) 诊治过程 (可附页) 职 工 个 人 申 请 意 见 申请人签名: 年 月 日 用 人 单 位 申 请 意 见 年 月 日 (盖章) 市 医 学 技 术 诊 断 、 鉴 定 中 心 意 见 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，该同志伤残等级被评定为 ------------ 级, 护理等级为 ------------------ 护理依赖。 年 月 日 (盖章) 市 劳 动 鉴 定 委 员 会 结 论 经审定，该同志因工致残程度为---------------级，护理等级为------------- 护理依赖。 用人单位或职工对本次鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起15日内向浙江省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 年 月 日 (盖章) 注：本表一式四份，其中一份交工伤职工本人、一份交职工所在单位、一份存市劳动能力鉴定中心。（如系参保职工的，另一份交单位在申报工伤待遇时使用）。