苏州市工伤职工康复治疗申请（审批）表.doc

苏州市工伤职工康复治疗申请(审批)表 单位区属：张家港市 □单位申请 □个人申请 工伤康复编号： 职工姓名 性别 年龄 　 个 人 社保编号 一寸 照片 身份证号码 参保缴费 □正常 □中断 □未缴 家庭住址 职工联系人 职工联系电话 单位名称 单 位 社保编号 单位地址 邮政编码 单位联系人 单位联系电话 工伤认定书 编 号 康复申请 □首次 □再次 受伤原因 (事故类型) 受伤(职业病诊断) 时间 诊断医院 现住医院 诊断结果 受伤害及治疗简要情况 工伤职工 或亲属意见 签名： 年 月 日 用人单位意见 （公章） 签名： 年 月 日 工伤认定部门 初审意见 签名（盖章）： 年 月 日 定点工伤康复机构康复价值评估及治疗意见 签名（盖章）： 年 月 日 说 明 1.本表一式三份，需同时提交工伤认定书、职工身份证、病历资料或职业病诊断书等复印件；2.经审批确认后，到工伤康复定点医疗机构进行康复治疗；3.未申请过劳动能力鉴定的，治疗结束、伤情稳定后仍存在残疾的，及时申请劳动能力鉴定；4.符合规定的工伤康复费用，参保的由工伤保险基金报支，报支时需提交本表、康复效果评价通知，以及社保经办机构要求的其他材料。5.与原工伤单位依法解除或终止劳动关系的人员，不再进行康复申请确认。