衡阳市工伤职工一次性待遇审批表.doc

衡阳市工伤职工一次性待遇审批表 （一次性待遇审批表） 填报单位（章） 单位编码： 填报日期： 姓名 性别 出生年月 身份证号 社会保险编号 发生工伤 或确诊职 业病时间 医疗期满时间 伤残程度 因工死亡时间 鉴定时间 致残鉴定 等级 工 伤 证 号 终止劳动 关系时间 因工致 残鉴定 为一至 十级（或 死亡）待遇 统筹地上一年职工月平均工资（或者本人工资） 元 年度 按规定享受工伤待遇一次性待遇月数 伤残（工亡） 补助金 医 疗 补助金 丧 葬 补助金 享受一次性 待遇金额 伤残（工亡） 补助金 元 医疗补助金 元 丧葬补助金 元 合元 元 人民币 （大写） 万 仟 佰 拾 元 角整 单位经办人签字： 年 月 日 工伤保险经办机构审核意见 （签字、盖章） 年 月 日 劳动保障行政部门审批意见 （签字、盖章） 年 月 日