衡阳市职工医疗生育保险参保单位申请登记表.doc

衡阳市职工医疗生育保险参保单位申请登记表 填报单位签章： 单位全称 主管部门 地址 邮政编码 所属行业 单位开户银行 单位银行账号 银行户名 法定代表人（负责人） 参加险种 参加日期 医保经办人 医疗保险 基本医疗保险 经办人联系电话 大病医疗互助 财务联系人 公务员医疗补助 财务联系人电话 生育保险 参保人员分类 人数 年工资总额（元） 组织机构代码 1、在职职工 登记 执照 情况 执照种类 其中：农民工 执照号码 外籍人员 发证日期 其他 有效期限 2、退休人员 批准 成立 情况 批准单位 其中：提前退休人员 批准日期 其他 批准文号 合 计 单位人均月工资（元） 以下项目请在相应的选项前打√ 单位性质 □企业 □行政机关 □事业单位 □社会团体 □民办非企业单位 □其他 隶属关系 □中央 □省属 □市属 □县（市、区）属 □乡（镇）属 资金渠道 □财政全额拨款 □财政差额拨款 □自收自支（此栏限行政、事业单位和社会团体填写） 企业、民办非企业单位经济类型 □国有 □集体 □私营 □个体 □外资 □港、澳、台资 □中外合资 □内地与港（澳、台）合资 □其他 医保经办机构初审意见 医保经办机构复审意见 医保经办机构审核意见 同意按＿＿＿＿＿＿＿＿＿模式，从＿＿＿年＿＿月参保并设定为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿类别。其单位人均缴费基数核定为＿＿＿＿＿元∕月。单位编码设置为＿＿＿＿＿号 初审人： 年 月 日 复审人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 填表人： 填报日期： 年 月 日