非发酵菌相关感染现状及治疗(2011-3-12).pptVIP

内容 耐药菌现状 耐药机制 PK/PD 基本概念 抗菌治疗策略 感染性疾病始终是人类健康面临的一大挑战 感染 对微生物的炎症反应, 或 微生物对正常无菌组织的入侵 全身炎症反应综合症 (SIRS) 体温、呼吸、脉搏及血像 全身性感染(sepsis) 感染加 ?2 SIRS 诊断标准 严重感染(severe sepsis) 全身性感染 器官功能不全 感染性休克 全身性感染 扩容后仍低血压 多器官功能不全综合症 (MODS) 抗菌药治疗失败的主要原因 耐药现状多重耐药定义 多重耐药（multiple drug resistance, MRD）: 指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类； 泛耐药（pan-drug resistance, PDR）: 细菌对本身敏感的所有药物耐药； 超级细菌（superbug）: 并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义 当前，全球多重耐药菌检出率呈现显著增加趋势 多重耐药菌感染易发生于重症患者 入院患者中2-3%为重症患者，重症患者免疫功能相对低下，致使感染发生率高。 多重耐药菌感染易导致患者病情严重且治疗困难，仅对少数抗菌药物敏感 常见患者类型有： 重症脓毒症和脓毒症休克 重症肺炎 重症腹腔感染 重症尿路感染 严重皮肤软组织感染 …… 院内感染面临的耐药菌 G-杆菌 肠杆菌科： ESBL （超广谱?-内酰胺酶 ）:肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 AmpC（染色体介导I型?-内酰胺酶） 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 非发酵菌属（多重耐药） 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌 院内感染面临的耐药菌 G+球菌 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌） 我国多重耐药感染以肠杆菌科为主 产ESBL肠杆菌在ICU相关的感染*中检出率高 下呼吸道是多重耐药菌的主要感染部位 多重耐药菌感染部位构成比(%) ICU院内感染发生率高 37-51.2%入住ICU的患者接受抗感染治疗 20%以上的院内感染发生在ICU ICU耐药形式严峻 多重耐药(MDR)致病菌是导致ICU院内感染的主要致病菌 细菌耐药机制 固有耐药（intrinsic resistance) ——细菌染色体决定，代代相传的天然耐药。 获得耐药（acquired resistance) ——细菌在接触抗生素后，改变代谢途径，使自身对抗生素或抗菌药有不被杀灭的抵抗力 细菌耐药机制 产生灭活酶，改变抗生素结构。 抗菌药物作用靶位改变。 降低抗生素在菌体内积聚。 a 改变外膜通透性。阻止某些抗菌药的进入， b药物主动外排系统增强外流（efflux），使进入菌体内抗生素迅速外流。 细菌生物被膜形成 是指细菌粘附于固体或有机腔道表面,形成微菌落,并分泌细胞外多糖蛋白复合物将自身包裹其中而形成的膜状物。 灭活酶或钝化酶的产生 1.β-内酰胺酶 2.氯霉素乙酰基转移酶 3.红霉素酯化酶 4.氨基糖苷类钝化酶（乙酰转移酶：磷酸转移酶：核苷转移酶） 1.β-内酰胺酶 β-内酰胺酶 机制：使青霉素类和头孢菌素类β-内酰胺环的酰胺键断裂而失去抗菌活性是细菌对??内酰胺类抗生素耐药的最主要和常见的耐药机制 β-内酰胺酶分布广泛，几乎所有细菌只要接触β-内酰胺类抗生素后均可产生相应的酶。 β-内酰胺酶;如广谱β-内酰胺酶、AmpC酶、超广谱β-内酰胺酶，金属β-内酰胺酶等，目前已发现300多种 应对方法： 开发耐β-内酰胺酶的药物 与酶抑制剂合用 1.β-内酰胺酶 超广谱??内酰胺酶 (ESBLs) 主要由克雷伯菌和大肠埃希菌产生 部分由粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、阴沟肠杆菌 铜绿假单胞菌产生 能水解?-内酰胺抗生素 临床对??内酰胺类耐药，呈多重耐药 对碳青霉烯类和头霉烯类敏感，对酶抑制剂敏感 细菌耐药原因 1.与应用三代头孢菌素过多有关 （尤其是头孢他啶，还有头孢曲松、噻肟） 2.与病人免疫功能有关 中性粒细胞减少者（尤其是儿童） 肿瘤病人（放、化疗） 慢性病病人 住院较久者 长期预防性用药者 ESBLs：耐药性特点 肠杆菌科细菌： 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌 对一个或多个三代头孢敏感性下降 常伴有氨基甙,喹诺酮协同耐药 酶抑制剂,头孢西丁部分有效 亚胺培南敏感 临床治疗效果不 ESBL(＋)菌株的治疗建议 使用复合药：头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦 严重感染:美罗培南，亚胺培南 三