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骨科患者常见慢性并存疾病管理骨伤科一区

随着麻醉、手术技术进步，术后外科并发症大大降低，而内科性慢性并存疾病成为手术患者最终结局的重要影响因素。骨科患者尤其是老年患者术前常合并慢性疾病，使其耐受手术的能力降低，手术风险增加。术前应对此类患者进行干预，稳定病情，调整到相对较好的状态再行手术，可显著降低手术的风险。序言

高血压慢性阻塞性肺疾病糖尿病CONTENTS目录

01高血压

高血压定义指以体循环动脉血压（收缩压和或舒张压）增高为主要特征，可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。临床表现早期：可无症状或症状不明显，常见的是头晕、头痛等。剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状。

原因高血压既往高血压病史、降压药撤药、麻醉因素、手术操作、血容量过多、肠胀气、尿潴留、寒冷与低温、低氧血症和（或）高碳酸血症、术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐、紧张焦虑等。

目标高血压围术期管理通过对血压的良好控制来减少手术出血量，降低心肌耗氧量，减少心脏负担，预防充血性心力衰竭、肾脏损害、脑血管疾病和冠状动脉粥样硬化闭塞性疾病等并发症的发生。全面评估，制定个体化的管理方案。

术后管理术前管理术前评估全面评估24h动态血压监测实验室检查术前血压控制目标用药管理减轻术前焦虑与疼痛术后血压控制目标术后降压管理术后高血压急症和急性低血压的预防血压监测饮食管理高血压

评估高血压的类型、程度。高血压治疗方案、病程与进展情况，靶器官受累情况，拟行手术的危险程度。24h动态血压监测有助于判断血压升高的严重程度，了解血压昼夜节律，监测清晨血压，指导降压治疗、评价降压药物疗效和血压监测频次。实验室检查判断高血压的病因及靶器官功能状态。常规检查项目有血常规、尿常规（包括蛋白、糖和尿沉渣镜检）、肾功能、血糖、血脂、血钾、超声心动图等。全面评估术前评估

术前管理术前血压控制目标用药管理减轻术前焦虑与疼痛年龄≥60岁，血压150/90mmHg；年龄60岁，血压140/90mmHg；糖尿病和慢性肾病患者，血压140/90mmHg。原则上血压180/110mmHg不影响手术进行。按医嘱指导患者正确服用降压药，动态监测血压的变化，观察用药的效果和副作用。疼痛或焦虑可导致血压升高。心理护理同时配合药物治疗。

利尿剂钙通道阻滞剂Β受体阻滞药血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素II受体阻滞药分类用药管理交感神经抑制剂

利尿药可增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，可持续到术中。如硝苯地平缓释片、氨氯地平片等。加重手术相关的体液损失，增加术中血压控制的难度。应术前2~3天停用，同时严密监测血钾，以便及时补钾。如氢氯噻嗪片、呋塞米、螺内酯等。分类钙通道阻滞药

β受体阻滞药会减弱术中肾素-血管紧张素系统的代偿性激活，导致较长时间的低血压，术前24h停用。术后待体液容量恢复后再服用。可减少术中心肌缺血，对于有基础冠状动脉疾病的患者，突然停用β受体阻滞药除了会引起血压升高外，还可导致恶化型心绞痛、心肌梗死或猝死等，术前要避免停用。如倍他乐克、普萘洛尔等。分类血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素II受体阻滞药

交感神经抑制剂术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引起术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象，容易发生血压下降和心率减慢。术前7天停用并改用其他抗高血压药物，术中严密监测血压和心率。如利血平、可乐定等。分类

术后血压控制目标术后降压药管理血压监测饮食管理同术前根据血压监测情况，进行个体化的用药指导。根据术后血压波动情况，给予合理的监测方法和频次。低盐低脂饮食是基础治疗性饮食。围术期患者由于钠盐摄入不足、丢失过多，容易出现电解质紊乱，应监测电解质及时补充。术后管理

严重并发症的预防和救治高血压急症临床表现：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥120mmHg，出现急性心血管急症（如急性冠状动脉综合征、急性失代偿性心力衰竭）、神经系统症状或体征（如躁动、谵妄、昏睡、视物障碍、痫性发作、脑卒中）、急性肾衰竭，或因血压升高而加剧的术后并发症（如出血、颅内压升高）等。预防：及时发现并纠正高血压急症的致病因素，如疼痛、高碳酸血症、缺氧、血容量过多和膀胱充盈等；术后应尽快恢复长期应用的口服降压药，不能口服时给予等效的静脉用药。救治：如没有发现可快速逆转或处理的诱因，或纠正加重因素后血压未能得到有效的控制，则给予静脉降压药。首选短效药以避免过度治疗和继发的低血压。

严重并发症的预防和救治2.急性术后低血压临床表现：收缩压90mmHg和（或）舒张压65mmHg或血压较基础水平的相对降幅20％，出现头晕、心悸等。预防：积极治疗基础病因如术中补液不足或失血、残余麻醉作用、药物过敏反应等；椎管内麻醉者，术后硬膜外镇痛的初始剂量应逐步增加，因为交感神经阻断作用可能显著降低血压，尤其是高血压患