赣州市妇女“两癌”免费手术治疗工作救治经费审批表.doc

赣州市妇女“两癌”免费手术治疗工作救治经费审批表 患者姓名 性别 出生年月 年 月 住 址 县（市、区） 乡（镇） 村（街道） 联系方式 参保类别 城镇职工□ 城镇居民□ 新农合□ 新农证或 医保证号 患者申请 患者在 医院确诊为 ，自愿申请到 治疗定点医院按有关规定接受救治，请批准。 患者签名： 年 月 日 县级以上民政部门审核意见 患者 属（城乡低保、农村五保、城镇“三无”人员、新增四类优抚对象和低保边缘户） 类型的城乡困难群众，符合《赣州市妇女“两癌”免费手术治疗工作方案》免费救治条件。 特批准 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 县级协调办意见 我县（市、区）患者 患 病 ，符合《赣州市妇女“两癌”免费手术治疗工作方案》免费救治条件，同意到 治疗定点医院按有关规定接受救治的申请，请 治疗定点医院接洽，我县（市、区）将按规定支付医疗费用。 经办人： 联系电话： 电子邮箱： 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 治疗定点医院意见 患者 患 疾病（最后诊断），根据贵县级协调办意见，我院于 年 月 日至 年 月 日对患者进行治疗，救治定额标准为 元，请你们按定额标准支付我院救治经费。 经办人： 联系电话： 电子邮箱： 治疗定点医院工作领导小组负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 备注：1、本表一式五份，分别存县（市、区）协调办、医保局、民政局、救治定点医院和患者本人。2、确诊妇女“两癌”困难患者由医院出具疾病诊断证明书，到县（市、区）民政部门进行身份认定，现由民政部门统一提交县（市、区）协调办（卫生局）审定，统筹安排到定点医疗机构救治。