社会互助厅 复康服务处.doc

社會互助廳 復康服務 日間復康服務配置(A-FII表) 收件印 申 請 人 基 本 資 料 姓名：(中文) (外文) 性別： 男 女 出生日期： 年 月 日 出生地： 證件類別： 澳門特區居民身證 編號： 其他(註明) 婚姻狀況： 未婚 已婚 分居或離婚 鰥寡 醫療咭編號： 地址： 聯絡電話：住宅 手提電話 殘疾類別(可多選)： 視覺障礙 聽覺障礙 語言障礙 智能障礙 精神障礙 肢體障礙 其他(請註明) 居住狀況： 與家人同住 獨居 院舍 其他情況(請註明) 資 料 * 姓名：(中文) (外文) 關係： 聯絡電話：住宅 手提電話 地址： 簽署： 日期： / / *資料 附 交 文 件 身證明文件副本 曾進行之復康/健康評估資料 健康證明文件 其他(請註明) 附 註 轉 介安 排 名：：聯絡電話：人簽署：日期： / / 復康服務綜合評估中心 復康服務 其他(請註明)： 日期： / / 地址： 電話： 傳真：地址：關閘馬路25路 電話：, 傳真：403374 辦公時間：星期一至星期四 (09:00 – 13:00，14:30 – 17:45) 星期五 (09:00 – 13:00，14:30 – 17:30)