邗江区职工异地生育申请表.doc

邗江区职工异地生育申请表 填报单位： 编号： 职 工 姓 名 性别 个人代码 身份证号 联系电话 参保职工 申请理由 本人签字： 年 月 日 用人单位 意 见 （单位盖章） 经办人签字： 年 月 日 申请的异地医疗机构 情 况 选择生育的异地医院的等级 等级： （医院盖章） 年 月 日 当地社保(医保)经办机构对生育机构的定点机构证明： （盖章） 年 月 日 社保 中心意见 （盖章） 经办人签字： 年 月 日