配合比设计委托单.doc

配 合 比 设 计 委 托 单 代号：SSW-2-04-H04C 见证单位 见证卡编号 见证人签名 编号 见证判定 □有见证送检 □普通送检 □监督抽检 □有见证自检 □单位自检 见证人电话 接收人签名 委托单位 委托日期 委托人签名 委托人电话 工程名称 施工单位 检验依据 GB50086-2001锚杆喷射砼支护技术规程 □JGJ55-2011普通砼配合比设计规程 □JGJ/T98-2010砌筑砂浆配合比设计规程 SL352-2006水工混凝土试验规程 □ 试件名称 □砼配合比 □砂浆配合比 □喷射砼配合比 □ 样品状态 □ 正常 □ 异常 试件编号 工程部位 设 计 要 求 强度等级 技术要求 原 材 料 材料类别 报告编号 备注 □坍落度： □抗渗： □抗折： □稠度： 水泥 砂 石子 外加剂 掺合料 说明：1、请委托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，试样应符合相关标准要求。 2、有见证送检，需有见证人在委托单上签名，见证人对来样的真实性和代表性负责。 3、检验结果以书面报告为准。 4、如委托人需要回执，请复印委托单作为回执单。 深圳市水务工程检测有限公司 地址：深圳市西丽水库内 邮编：518055 电话传真)