附件1-4-1.doc

附件1-4-1 贫困脑瘫儿童康复项目定点康复训练机构审批表 单位名称 单位地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 上级主管部门 成立时间 机构登记证号码 机构性质 □残疾人康复 □卫生及妇幼保健 □学前教育 □社会服务 其他 儿童收训能力 年收训脑瘫儿童 名；其中，日间训练 名，寄宿训练 名 其他 专业人员情况 康复医师 名，康复疗师 名，教师 名，其他 既往开展的康复训练服务内容 □康复咨询 □康复评估 □运动疗法 □作业疗法 □言语疗法 □理疗 □传统疗法 □生活自理能力训练 □社会适应性训练 □矫形器装配 □引导式教育 □家长培训 社区培训指导 年培训家长/亲友 名，社区康复员 名，其他 上级主管部门意见： 盖 章 年 月 日 省残联意见： 盖 章 年 月 日 中国残联社会服务指导中心审核意见： 盖 章 年 月 日 2