遵义市产品质量检验检测院.doc

遵义市产品质量检验检测院 检 验 检 测 协 议 书 ZYJC2G-05-01 样品编号： 委托方信息 委托方： 业务受理(此栏由业务受理人员填写) 地 址： 受 理： 年 月 日 联系人： 邮 编： 评 审： 年 月 日 电 话： 传 真： 样品签收： 年 月 日 （以上信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后将不能更改） 要求检验室完成日期： 年 月 日 样品信息 样品名称 型号规格 样品数量 质量等级 受检单位 生产日期或批号 生产单位 商 标 产品标准号 样品状态 样品处理意见 样品加工或制备的特殊要求： 试毕样品处理： □全部取回（含已损样品） □取回未损样品 □全部报损 检验要求 检验性质 □ 委托检验(下结论) □ 委托测试(仅出数据) □ 发证检验 □ 仲裁检验 □ 质量鉴定 □ 其他 □ 强制检验 检验依据： □ 指定检验依据的标准或其他方法 □ 由本院（站）、中心选定合适的检验标准 □ 同意用本院（站）、中心确定的非标准方法 □ 按《 生产许可证审查细则》 □ 按《 产品质量监督抽查实施规范》 检测项目： 分包项目： 分包方： 报告交付 交付方式 □自取 □送达 □挂号邮寄 □特快专递 客户对分包的意见： □ 同意 □ 不同意 报告份数：□ 2份 □加印 份 交付日期: 年 月 日 其它 其它约定或说明： 费用总计 ￥ （ □ 加急 ） 报告发出单位： □遵义市产品质量检验检测院 □贵州省烟花爆竹产品质量监督检验站 □贵州省危险化学品质量监督检验站 □贵州省低压电器产品质量监督检验站 □贵州省茶叶及茶产品质量监督检验中心 委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任，委托方同意检测及其他服务按此协议的条件进行，并支付费用和提供必要的合作。 委托方授权代表(签名)： 年 月 日 本院(站)、中心保证检验的公正性，对检验数据负责，并对委托方所提供的实物和技术资料保密。一般样品试后留样不超过60天，其余按规定执行，超过留样期的样品本院(站)、中心不负保管责任。 说 明：1.检测要求的更改必须以书面方式提出 2.除非另有约定，检测费用未付清，本院(站)、中心有权拒发报告。 本院地址： 遵义市宁波路93号 电话：(0852)8684457（业务部） E-mail：gzzyzj_2009@ 遵义市上海路126号 (0852) 8623693 czyjs@ 传真：(0852)8647055 邮编：563000 遵义市产品质量检验检测院 检定、校准委托书 No:ZYJC2G-05-02 收检日期： 年 月 日 送检单位： 邮编: 客户签名: 地址: 电话: 顾 客 要 求 计量器具名称 规格型号 制 造 厂 编 号 台(套) 附件 检定 修理 加急 其它