附件2：杭州市医疗康复申请表.doc

附件2： 杭州市医疗康复申请表 姓名 性别 年龄 身份证号 证历本号 疾病诊断 ICD-10疾病分类编码 医疗康复 治疗理由 医疗康复治疗 起止时间 从 年 月　 日至 年　 月　 日 共计 天 申 请 的 项目 偏瘫肢体综合训练 □ 脑瘫肢体综合训练 □ 截瘫肢体综合训练 □ 日常生活能力评定 □ 一般失语症检查 □ 构音障碍检查 □ 言语失用检查 □ 失语症检查 □ 吞咽功能障碍评定 □ 认知知觉功能检查 □ 计算定向思维推理 □ 全身肌力训练 □ 各关节活动度训练 □ 徒手体操 □ 器械训练 □ 步态平衡功能训练 □ 减重支持系统训练 □ 电动起立床训练 □ 小关节松动训练 □ 大关节松动训练 □ 作业疗法