附件4： 淄博市儿童预防接种情况入户调查表.doc

附件4: 淄博市儿童预防接种情况入户调查表 被调查单位： 区（县） 街道（乡镇） 村 编 号 儿童姓名 性 别 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 出生日期 / / / / / / / / / / 建卡 建证 纳入客户端管理 记录依据 ①证 ②卡 ①证 ②卡 ①证 ②卡 ①证 ②卡 ①证 ②卡 HepB1 / / / / / / / / / / HepB2 HepB3 BCG OPV1 OPV2 OPV3 DPT1 DPT2 DPT3 DPT4* MCV1 疫苗种类 M/ MR/ MM/ MMR M/ MR/ MM/ MMR M/ MR/ MM/ MMR M/ MR/ MM/ MMR M/ MR/ MM/ MMR 接种时间 / / / / / / / / / / MCV2* 疫苗种类 M/ MR/ MM/ MMR M/ MR/ MM/ MMR M/ MR/ MM/ MMR M/ MR/ MM/ MMR M/ MR/ MM/ MMR 接种时间 乙脑疫苗种类 ①减毒②灭活 ①减毒②灭活 ①减毒②灭活 ①减毒②灭活 ①减毒②灭活 乙脑疫苗1 乙脑疫苗2 乙脑疫苗3* 流脑疫苗1 流脑疫苗2* 甲肝疫苗* 水痘疫苗 强化免疫 麻疹疫苗 脊灰疫苗1 脊灰疫苗2 调查人：