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附件：回执 2013（年度）云南协力营培训（昆明） 报 名 回 执 表（共二页，请认真填写） 参加人情况： 姓 名： 性别： 年龄： 公益组织工作年限： 座机： 手机： 所在组织/团体： 个人电子信箱： 职 务： QQ： 本人所在地： 微信： 关注领域： （请选择您关注的领域） A、教育　B、环境　C、医疗卫生　D、农村发展　E、劳工F、城市贫困　G、文化保护　H、儿童；I、AIDS　J、NGO支持　K、公民社会发展　L、其它（请注明） 个人简历（请注明工作经历和目前工作的职责）： 请简述个人曾参与的义工工作和在义工工作中所担任的角色（如没有可不填） 请简述申请参加学习的原因 请简述过去曾参加哪些学习、培训； 请简述个人或机构在目前的公益行动中遇到的困难和挑战 小问题１、学习中将安排持续半年以上的实践活动，请问您选择 A、参与到一个现有的机构进行实践；B、与其它的团队伙伴一起，创立一个机构进行实践； （请简要说明选择A或B的原因） ２、如您是一个草根组织的负责人，您是否愿意让其它的同伴参与您所在机构的管理策划执行？ A、愿意让其它的同伴参与我所在的机构，协助机构工作的改善；B、不愿意； ３、如您是一个草根组织/项目的负责人，您是否有项目可以让其它的同伴共同参与项目的策划执行？ A、有，我可以提供项目让其它学员共同参与；（请另页附上项目简介）B、没有； ４、如果您是个人行动者，请问您是否愿意分享您个人行动的经验和案例？ 愿意； 不愿意　； 是否需申请交通补助（外地学员参与学习，原则上交通费用需自行承担，如需申请交通补助，请填写此项，获通过后，草根中心提供每次最高不超500元的交通补助。昆明本地学员不提供交通补助） 参加人所在组织/工作单位： 负责人： 联系地址： 邮编： 联系电话： 传真： 网址： 电邮：