10kg以下婴幼儿心内直视术后预防非计划性拔管探讨.pdfVIP

10kg以下婴幼儿心内直视术后预防非计划性拔管的探讨 广东省中医院大学城分院ICU 邓林娜 摘要：目的：总结57例体重10kg以下婴幼儿心内直视术后预防非计划性拔管的探 讨。方法：根据婴幼儿呼吸系统解剖特点。按照心内直视手术后的护理要求，从 气管插管选择、插管的固定、气管插管的护理及观察、约束护理等方面探讨小儿 防止非计划拔管的方法和经验。结果：本组无气管插管脱出，无气管插管移位， 无非计划性拔管。结论：防止非计划性拔管是提高心脏手术成功率的重要因素 【关键词】10kg以下 ；婴幼儿；心内直视术后；非计划性拔管； 1、临床资料 本组病例57例，年龄4个月-3岁，其中男27例、女30例，体重5-10kg,室间隔 缺损修补27例，室间隔缺损合并卵圆孔修补术5例，房间隔缺损修补5例，室间隔 缺损合并房间隔缺损修补术1例，室间隔缺损合并动脉导管结扎术3例，右室双出 口矫治术1例，双向Gleen术2例，心内膜垫缺损矫治术1例，法洛氏四联症根治术 合并卵圆孔修补术1例，主动脉缩窄矫治术1例，DORA根治术1例，室间隔缺损修 补合并双腔右心室矫治术1例，体肺动脉人工血管分流术1例，法洛氏四联症根治 术3例，动脉导管结扎术1例，卵圆孔修补合并肺动脉瓣成形术1例，右室双出口 合并PDA结扎术及PFO及缝闭术1例，法洛氏四联症根治术合并PDA结扎术及PFO及 缝闭术1例。 2、护理 2．1 气管插管的选择 一般采用不带气囊气管插管。婴幼儿气管粘膜柔嫩，血管丰富，气囊充气过 度极易导致气管粘膜充血、糜烂致坏死。2岁以上患儿采用低压气囊气管插管， 气囊充气采用最小漏气技术。2岁以下患儿选择口径合适的不带气囊气管插管， 有效防止气囊压迫气管而损伤粘膜，对于不带气囊的气管插管患儿，注意观察呼 吸机有无漏气，保持有效通气。由于气管插管不带气囊，也是造成非计划脱管的 原因之一。现临床也有使用自带钢丝的气管插管，因为患儿麻醉初醒时烦燥用力 会咬扁气管插管，此款气管插管咬扁后,钢丝难以恢复，形成狭窄气道，造成通 气不足，缺氧，需立即拔除气管插管重新置管，此时也属于非计划性拔管，有牙 的婴幼儿不建议使用此款气管插管。 2．2 气管插管的固定方法 现均采用胶布与寸带双重固定，患儿麻醉清醒后会产生较多的口腔分泌物 导致胶布失去粘性，使气管插管在气道内上下滑动，甚至脱管。脱管不但会使患 儿因二次插管造成气道损伤，还可能引起缺氧窒息、心跳骤停等。 呼吸机管道与气管插管的接头处会比较重，由于小儿气管插管细、软的特 点，气管插管向下弯曲引起打折影响通气，接口处也会形成积水影响通气，向下 的重力也会长时间会造成压迫下嘴唇及下颌引起不适。我科会采用乳胶手套充气 后放在接头处作为支撑，不再向以往将呼吸机管道固定在呼吸机支架上，呼吸机 支架固定无移动，患儿烦燥时会因头部摆动后容易造成脱管。此方法取材简单， 轻巧方便，会随着患儿头部的活动而移动，降低了非计划脱管。 2．3气管插管的护理要点 患儿进ICU后管床护士与麻醉师进行交接，准确记录气管插管插入刻度，即 插管距门齿的长度，立即固定妥善，并做好标识，班班核对。小婴儿气道短，过 浅或过深都会造成不良后果，过浅易使气管插管脱出，过深顶住隆突，引起刺激 性咳嗽，导致人机对抗，如再过深则易滑人右支气管造成一侧通气，另一侧肺不 张。 入ICU后立即予拍床边胸片，确定气管插管在隆突上2cm。每班接班时听诊双 肺呼吸音是否对称，特别是吸痰前后必须听诊双肺呼吸音，吸痰前听诊以判断肺 部痰鸣音情况实施按需吸痰，吸痰后听诊以判断吸痰效果及判断气管插管有无移 位。吸痰操作时需两人进行，一人进行吸痰，一人按住患儿头部，防止因吸痰引 起烦躁头部摆动造成脱管或移位。 2．4 气管插管脱管及移位的观察 脱管判断：(1)缺氧及二氧化碳潴留的表现：出现不同程度的spO2下降，血 气分析示PO2下降、Pco2上升；原无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人出现自主呼 吸明显增多，呼吸费力，人机对抗明显，烦燥；病人心率、血压出现不同程度的 升高等；(2)呼吸机监测显示：呼出潮气量低于设置潮气量10％以上，气道压由 于人机对抗及会厌阻挡等原因在脱管早期下降不明显；(3)听诊两肺呼吸音较低， 但对称；(4)导管口距门齿距离拉长；(5)吸痰管插入较不畅。当病人在机械通气 期间出现上述情况，在呼吸机管道连接紧密、气囊无漏气的情况下，用少许棉丝 放于病人口腔旁，如棉丝飘动明显或可以听到患儿发出声音，证明气管导管已部