陕西省老年人信息采集表（表一）.doc

陕西省老年人信息采集表(表一) 您的姓名 年 龄 籍 贯 民 族 身份证号 地址 户籍性质 □非农业 □农业 联系电话 文化程度 □大学及以上 □高中 □初中 □小学 □未上过学 原工作单位 □无 □党政机关 □事业单位 □国有企业 □集体企业 □三资企业 □部队 □其他 职 称 □无 □初级 □中级 □高级 □不适用 居住状况 □独居 □双老居住 □子女同住 □农村互助幸福院 □其他养老机构 □其他 住房情况 □自有产权房 □子女房产 □租房 □其他 劳动状况 □不工作/不干农活 □仍在工作/干农活 健康状况 □自理 □半失能 □失能 有否慢性病 □无 □有 慢性病种类 （可多选） □高血压 □心脑血管疾病 □糖尿病 □呼吸系统疾病 □其他慢性病 主要生活来源 □养老金 □子女赡养 □社会救助 □劳动收入 □资产收入 □其他 经济状况 □很宽裕 □比较宽裕 □大致够用 □比较困难 □很困难 社会救助情况 □无 □城镇低保 □农村低保 □农村五保 □其他救助 基本养老保险情况 □机关事业单位离退休金 □职工养老保险 □城镇居民养老保险 □新农保 □其他养老保险 □无养老保险 基本医疗保险情况 □职工医疗保险 □城镇居民医疗保险 □新农合 □其他医疗保险 □无医保 填报时间 年 月 日 填报人 老年协会登记表(表二) 协会名称： 协会类型：□已登记 □已备案 所属地区：彬县 镇 详细地址： 协会负责人： 联系电话： 协会级别：□省级 □市级 □县级 □镇级 □村／社区级 是否有场所： □有场所 □无场所 成立日期： 入会人数： 人 年活动经费： 元 会长有无补贴： □有补贴 □无补贴 协会情况简介： 老年服务机构登记表(表三) 机构名称： 所属地区：彬县 镇 详细地址： 协会法人／负责人： 联系电话： 主官单位： 成立日期： 工作人员数： 人 服务老年人数： 人 总投资金额： 万元 养老床位数： 张 机构类型：□老年公寓／敬老院 □老年活动中心（站） □农村互助幸福院 □社区日间照料中心 □其他涉老机构 机构简介： 机构性质：□事业单位 □国有企业 □民办企业 □民间社团 □公建民营 □其他 2 1