餐饮服务许可证变更申请书（样表）.doc

餐饮服务许可证变更申请书（样表） 申请单位 xxxxx （公章） 填报日期 2012 年 8 月 30 日 成都市新都食品药品监督管理局制  填 报 说 明 1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。 2、填写本表，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。 3、申报材料一式一份，除图纸外的申报资料以A4纸打印并按目录顺序装订成册，逐页加盖单位公章（或骑缝章）。材料准备完成后，用档案袋封装，并在封装之后标注申请事项、单位名称、联系人及联系方式。 原许可证所载内容 单位名称 Xxxxxxx餐厅 法人代表（负责人、业主） 李四 地址 新都区xxxxx 许可证号 4165465 有效期限 xxxx 申请许可项目 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 李四 联系电话 1595465465 手机 经营面积 100 最大供餐人数 30 员工总数 10 获健康证明人数 10 拟变更项目 变更前 变更后 企业名称 Xxxx xxxxxxx 法人代表（负责人或业主） xxxxxxxx xxxxxx 地址名称（实际地址不变） 许可类别 备注事项 其他变更事项 □布局流程、□食品安全设施（请在选项前的□内打√） 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 需提供的资料和文件（请在所提供资料前的□内打√） （一）拟变更“企业名称”的需提供： □1、《餐饮服务许可证》变更申请书； □2、《工商营业执照》复印件或相关证明； □3、《餐饮服务许可证》原件及复印件； □4、名称变更核准通知书或其他名称变更的有效证明； □5、申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》； □6、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料。 （二）拟变更“法定代表人（负责人或业主）” 的需提供： □1、《餐饮服务许可证》变更申请书； □2、《工商营业执照》复印件或相关证明； □3、《餐饮服务许可证》原件及复印件； □4、变更后法定代表人（负责人或业主）资格证明（董事会决议、任命文件等 复印件、身份证复印件； □5、申请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交《授权委托书》； □6、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料。 拟变更“地址名称”的须提供： □1、《餐饮服务许可证》变更申请书； □2、《工商营业执照》复印件或相关证明； □3、《餐饮服务许可证》原件及复印件； □4、有关部门地址名称改变的证明文件。 □5、申请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交《授权委托书》； □6、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料。 （四）拟变更“许可类别”须提供： □1、《餐饮服务许可证》变更申请书； □2、《工商营业执照》复印件或相关证明； □3、《餐饮服务许可证》原件及复印件； □4、环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □5、生活饮用水安全检测报告； □6、 “许可类别”变更的有关资料； □7、申请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交《授权委托书》； □8、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料。 （五）拟变更“备注内容”须提供： □1、《餐饮服务许可证》变更申请书； □2、《工商营业执照》复印件或相关证明； □3、《餐饮服务许可证》原件及复印件； □4、环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □5、生活饮用水安全检测报告； □6、 “备注内容”变更的有关资料； □7、申请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交《授权委托书》； □8、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料。 （六）拟变更“布局流程”、“食品安全设施”等其他重大许可事项须提供： □1、《餐饮服务许可