餐饮服务许可证延续申请书.doc

餐饮服务许可证延续申请书 申 请 人： 申请日期： 乐山市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 1、本申请书及所附资料一式二份。 2、本书内容填写时要用碳素笔或打印，文字要求简练、清楚、 不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、所附资料均用A4纸打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小二号黑体字）或复印，逐页加盖申请单位公章，无公章的由申请单位法人/负责人（或经办人）逐页签字，每份资料按申请书所附资料栏内顺序排列并装订成册。 申请人 地址 经济性质 固定资产(万元) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 申请延续许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1. 《餐饮服务许可证》延续申请书；原《餐饮服务许可证》复印件（）国家食品药品监督管理局或者省食品药品监督管理部门规定的其他材料。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 授权委托书 　　我　　　　　　　系　　　　　　　　　　　　　　　　的法定代表人（负责人），现授权　　　　　　　　（身份证号码　　　　　　　　　　）为我的代理人，代理人负责我单位的证照办理相关事宜，代理人有权当场作出承诺以及对申报资料作出技术性补充，代理人在活动过程中所签署的一切文书，我均以承认。本授权书有效期自签署日之日起至证照办理完毕为止，被授权人无权再次委托他。特此声明。 　　　　　　　　　法定代表人： 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日