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餐饮服务许可证许可类别变更.doc
餐饮服务许可证许可类别变更
申 请 书
申 请 人: (公章)
申请日期: 年 月 日
黑龙江省食品药品监督管理局制
填 报 说 明
1、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的,将不予受理
2、本表须打印填写,申报内容应完整、清楚、不得涂改,空格处以“无”字填写
3、申报材料一式一份,除图纸外的申报资料以A4纸打印并按目录顺序装订成册,逐页加盖单位公章(或骑缝章)。材料准备完成后,用档案袋封装,并在封装之后标注申请事项、单位名称、联系人及联系方式。
原许可证所载内容 单位名称 法人代表
(负责人、业主) 地址 许可证号 有效期限 许可类型 许可证备注内容 单纯火锅、单纯烧烤、凉菜、裱花蛋糕、生食海产品
(请在选项前的内打√) 申请单位有关信息 联系人 联系电话 经营面积 最大供餐人数 员工总数 获健康证明人数 拟变更项目 变更前 变更后 企业名称 法人代表
(负责人、业主) 地址名称
(实际地址不 许可类别 备注事项 其他变化 其他变更事项 布局流程、卫生设施(请在选项前的内打√) 申 请 单 位 保 证 书
所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,本单位对申请材料内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
法人代表(负责人或业主)签字: (单位公章)
年 月 日 需提供的资料和文件(请在所提供资料前的内打√)
1、《餐饮服务许可证》变更申请书;
2、《工商营业执照》复印件或相关证明;
3、《餐饮服务许可证》或《食品卫生许可证》原件及复印件;
4、“许可类别”变更的有关资料;
5、申请人不是法定代表人(负责人或业主)本人,应当提交《授权委托书》;
6、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料
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