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香港无国界义工—贵州苹果园儿童助养工作坊 助养申请表 学生编号申请人姓名 2000年 1 月14 日 年龄 10 性别 家庭住址 毕节 县/市 田坝 乡/镇 先进 村 八 组 18 号 学校名称地址 二年级 是否住校 否 负责老师姓名联电话学校邮编 父亲姓名 （已故） 职业 年龄 身体 文化 电话 母亲姓名职业 年龄 身体 文化 电话 监护人姓名 姚正权（奶奶） 职业 务农 年龄 身体 文盲 电话 其它家庭成员 关系、姓名、年龄、就读或职业、其它状况 1.幺叔 王方贵 残疾 2.大姐 王兰 读五年级 3. 4. 5. 6. 7. 8. 家庭财产状况 家用电器 土地、牧场、贵重生产工具 2亩地 其它 家庭收入来源 约 家庭状况描述 寄养孤儿低收入家庭。父亲已死,母亲已改嫁,由奶奶抚养，幺叔残疾,奶奶已经80多岁,身体不健康,房屋简陋,靠几只鸡生蛋.经济状况非常困难. 学生愿望 得到帮助,读完高中 申请人声明本人没有得到任何基金或团体资助，保证以上情况属实。签名： 王成 监护人声明 本人保证以上情况属实 签名：姚正权 调查人员意见 备注 调查时间 月 20日 时 摄影 调查人员签字 王天鹏