高雄市中等以上学校清寒优秀学生奖学金申请书 申请日期 年月.doc

高雄市中等以上學校清寒優秀學生獎學金申請書 　申請日期　　年　　月 申請人 姓 名 性別 出生年月日 身分證字號 年 月 日 聯絡電話 (住宅) (手機) 遷入本市年月 戶 籍 地 址 年　 　月 高雄市　　 區　　里　 鄰　　　 路(街)　　 巷　 弄　 號　 樓之 就讀學校 校 名 科系/年級 家庭狀況 親屬稱謂 姓 名 職 別 存歿 家庭狀況概述 (請勿空白) 切結 學生本人本學期未曾領受其他政府機關或公營企業獎助學金 申請人 (簽名或蓋章) 證明文件 □戶口名簿影本 □當年度低收入或中低收入戶證明 □前一學期成績單 以上各欄由申請人(學生)本人填寫，並提出相關證明文件。 以下由學校承辦人填寫並核章。 組 別 大專組 高中職(含專一至專三) □高雄市國中 □研究所 □大學院校 □專 四 □專 五 □二 專 □高雄市 □外縣市 學業成績 (學習領域) 分 由學校認定學期內功過相抵，未受警告以上懲處者 □ 符合 □ 不符合 學校初審意見 審查結果：(學業成績學期平均80分以上，且功過相抵後未受警告以上處分) □ 符合 □ 不符合 審查人： (核章處) 承 辦 人 承辦單位主管 校 長 說 明 1.上表各欄申請資料填寫不完備者，概不受理。 2.學業成績、獎懲紀錄由承辦人填寫並核章。 3.獎學金之發給名額，以學期總平均分數高者為優先錄取；分數相同者，以先設籍高雄市者為優。 4.遷入本市年月，請申請人檢送戶口名簿影本(載有遷入年月者)為證。 5.學校初審意見由肄業學校填寫，並請逐一核章後經彙整相關資料後寄送本局委託承辦學校。