黄山市贫困精神病患者医疗救助项目.doc

黄山市贫困精神病患者医疗救助项目审批及受助情况登记表 2009年度 姓名 性别 男? □ 女? □ 民族 出生 年月 身份证号 联系 电话 家庭 住址 邮政编码 疾病诊断 诊断机构名称 监护人姓名 与患者关系 电话 监护人家庭地址 邮编 家庭 经济 状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线□ 2.农村领取社会救济金□ 3.家庭经济困难□ ? 户口 类别 ? 农业户口???? □ 非农业户口?? □ 享受医疗 保险情况 1.享受城镇职工基本医疗 □?? 2.享受农村合作医疗 □ 3.享受医疗救助 □? 4.享受其他医疗保险 □? 5.无医疗保险 □ 个人或监护人申请 ? 申请人： 年? 月?? 日 （街道）意见 ? 审核人：? 公章? 年? 月? 日 残联意见 ?审核人：? 公章? 年? 月? 日 残联审批意见 ?审核人：? 公章? 年? 月? 日 2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。 3、本表(一式两份)及有关证明复印件由市、县残联存档。  贫困精神病患者医疗救助审批及受助情况汇总表 填表单位（盖章）: 填报时间: 编号 姓名 性 别 出生年月 民族 身份证号 监护人 姓 名 与患者关 系 家庭地址 联系电话 男 女 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表说明： 市政府“精神病患者防治项目”筛查通知单 市第二人民医院： 病人 ,性别 ,年龄 ，前来贵院进行精神病防治免费用药，请予安排检查，如符合用药条件，请安排免费防治用药。 黄山市残疾人联合会 二〇〇九年 月 日 存 根 编号： 病人 ，性别 ，年龄 ，在市第二人民医院进行精神病防治免费用药检查。 审批人： 二〇〇九年 月 日