金华变更申请表.docVIP

编号： 《药品经营许可证》变更申请表 申请人须知1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。7、本表可直接到金华市药品监督管理局领取。 企业名称 （盖章） 申请时间： 年 月 日 金华市食品药品监督管理局制 药品零售连锁(零售)企业 《药品经营许可证》变更申报材料 序号 材料名称 一 变更经营范围、注册地址、仓库地址（包括增减仓库） 1 《药品经营许可证》变更申请表。 2 与所变更经营范围、注册地址、仓库地址（包括增减仓库）相适应的药学技术人员的职称证书（复印件）、简历。 3 与所变更经营范围、注册地址、仓库地址（包括增减仓库）相适应的符合《药品经营质量管理规范》要求的质量管理体系，包括机构、管理、人员、设施设备等情况的文书。 4 变更注册地址、仓库地址（包括增减仓库）还应提交新地址平面布置图及房屋产权证；租赁房屋应提供该房屋的产权证及租赁合同；如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址（或距能确定的标志性建筑的距离）。 5 《药品经营质量管理规范认证证书》、《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》原件和复印件。 6 企业所在县（市）药品监督管理部门提供的没有因违法经营被药品监督部门立案调查尚未结案，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚的有关证明。 二 变更企业法定代表人或负责人、质量管理负责人 1 《药品经营许可证》变更申请表。 2 公司法定代表人签署的变更申请书。 3 依照《公司法》作出的变更决议或者决定。 4 法定代表人、负责人、质量管理负责人任职文件和证明以及学历、执业资格或职称证明原件、复印件（复印件）；个人简历、专业技术人员资格证书、聘书及劳动合同。 5 法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条情形的申明。 6 公司章程。 7 企业所在县（市）药品监督部门或上级药品监督管理局没有因违法经营被（食品）药品监督部门立案调查尚未结案的，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚的有关证明。 8 《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》原件和复印件。 三 变更企业名称 1 《药品经营许可证》变更申请表。 2 工商行政管理部门同意公司（或分公司）变更的证明文件及《企业法人营业执照》或《营业执照》原件和复印件。 3 公司章程（个人独资企业不需要）。 4 《药品经营许可证》正副本原件和复印件。 5 企业所在县（市）药品监督部门或上级药品监督管理局没有因违法经营被（食品）药品监督部门立案调查尚未结案的，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚的有关证明。 药品经营企业变更申请及核准事项 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人、负责人或质量管理负责人 经营范围 证号 流水号 发证日期 有效期 联系人及电话 邮政编码 法定代表人签字： 年 月 日 被委托人签字： 年 月 日 当地药监部门提供的没有因违法经营被立案调查，或已处罚尚未履行的证明： 县（市）药品监督管理局（盖章） 年 月 日 当地 药品 监督 管理 局或 金华 市药 品监 督管 理局 意见 经营办人意见： 年 月 日 处室负责人意见： 年 月 日 局领导意见： （盖章）年 月 日 备注 审 查 意 见 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 审 批 意 见 经办人审核意见： 年 月 日 科室负责人审核意见： 年 月 日 局领导审批意见： 年 月 日 核 准 的