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井下作业许安全确认单 井下作业安全确认单 编号： 作业名称 作业位置 作业时间 作业安全要求 描述 监护人签字 是否设置警戒围护，且围护边界离井口不小于0.5米。 □是 □否 围护内的杂物是否清理。 □是 □否 是否设置井下作业安全警示标志。 □是 □否 井下使用的电器设施是否防爆。 □是 □否 防爆机械通风是否到位。 □是 □否 漏电保护器动作是否正常。 □是 □否 可燃气体检测在合格范围。（低于最低爆炸极限的10%） □是 □否 实测数值： 氧含量检测在合格范围。（19.5%~23%）。 □是 □否 实测数值： 深度或落差大于两米的井是否有软梯或爬梯。 □是 □否 井下可燃气体实时检测。（每30分钟检测一次） 实测数值： 井下氧含量实时检测。（每小时检测一次） 实测数值： 作业人员签字 日期 监护人签字 日期