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泛耐药菌 大连医科大学附属第一医院急诊科 汪秋艳 定义 MDR：对三种或三种以上不同种类的抗菌药物耐药，称为多重耐药。 PDR：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药。 多重耐药的鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌定义为：对7类抗假单胞菌抗生素中至少5类耐药。（抗假单胞的青霉素，头孢菌素，碳青霉烯类，单环类，喹诺酮类，氨基糖苷类及多粘菌素） 如果对上述7类抗假单胞抗生素均耐药，称为泛耐药。 敏感性试验中耐药和中介都归为耐药。 定义 泛耐药菌(pan resistant bacteria) 是指对 5～7 个种类抗菌药物均耐药的细菌 , 包括假单胞菌属、 不动杆菌属、 寡养单胞菌属等非发酵菌。新的超广谱β- 内酰胺酶及碳青霉烯酶的大量使用导致泛耐药菌逐渐增多。 特点 非发酵菌是指一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧、 无芽胞革兰阴性杆菌 ,广泛存在于自然界的土壤、 水、 物体表面、 空气中 ,大多为条件致病菌 ,常引起机会性感染。 非发酵菌耐药现状 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌中毒力最强者, 是住院患者特别是危重患者最常见的定植及感染菌。 2002～2006 年美国进行的耐药监测显示大约16%临床分离的铜绿假单胞菌(pseudomonas aeruginosa) 表现为对至少3 种以上的主要抗铜绿假单胞菌药物(阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、哌拉西林) 耐药，1%对所有抗生素耐药。 铜绿假单胞菌 2008年~2009年深圳市第六人民医院进行铜绿假单胞菌耐药性分析，共分离538株铜绿假单胞菌，对阿米卡星和哌拉西林／他唑巴坦较为敏感，耐药率分别为18.40%和27.7O% ；而对亚胺培南、美罗培南、头孢他啶及环丙沙星的耐药率较高，分别为69.52% 、56.88 %、45.91%和56.88% 。检出泛耐药铜绿假单胞菌28株占5.20%。 绿脓杆菌的耐药性变迁 鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌(acinetobacter baumannii) 在既往接受抗生素治疗的危重感染患者中较常见, 在非发酵革兰阴性杆菌中居于第2 位。鲍曼不动杆菌在健康人群中其定植率40%,而在住院患者中其定植率为75%。可在大多数环境表面存活较长时间, 因此, 可定植于所有实体表面, 包括各种医疗设备、空调、湿化装置等。纽约最近一次暴发流行显示12 %的鲍曼不动杆菌对所有抗生素耐药。深圳市第二人民医院2005年~20007年对鲍曼不动杆菌进行分析统计，全耐药、高耐药、泛耐药不动杆菌占15.6%。 鲍曼不动杆菌的耐药性变迁 嗜麦芽窄食单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 ( stenotrophomonas maltophilia) 感染多见于免疫抑制宿主或全身衰竭的患者, 且感染发生率逐年升高，列第3位。 嗜麦芽窄食单胞菌对临床常用的多种抗生素天然耐药, 并且出现高水平耐药的泛耐药株。嗜麦芽窄食单胞菌可产生许多诱导酶如L1 锌指依赖的碳青霉烯酶及L2 头孢菌素酶, 可水解碳青霉烯及头孢菌素类抗生素。同时细菌外膜孔通道的改变及外排机制均可导致多重耐药的发生。 嗜麦芽窄食单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌感染多数是在使用碳青酶烯类后被选择出来, 其处理首先是停用此类药物。甲氧苄啶- 磺胺甲恶唑(TMP - SMZ) 可用于治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起 的感染, 然而最近几年重症监护病房亦出现TMP - SMZ耐药的嗜麦芽窄食单胞菌。 耐药机制 （1）外排泵。细菌的外排泵通常分为4类，革兰氏阴性菌的多重药物泵为RND类，研究表明，嗜麦芽寡养单胞菌主要有Sme DEF和Sme ABC两个外排泵在耐药性上发挥着重要的作用。Sme ABC表达的菌株对氨基糖苷类、β内酰胺类和氟喹诺酮耐药性增强，而Sme ABC缺失可使突变株对氨基糖苷类、β内酰胺类和氟喹诺酮类耐药性下降。 （2）水解酶。嗜麦芽寡养单胞菌对β内酰胺类药物的耐药机制是主要由于产生有灭活活性的β内酰胺酶。另有研究表明，一些临床株还可产生氨基糖苷类修饰酶Ｎ-乙酰转移酶和Ｏ-核苷转移酶，具有水解氨基糖苷类抗菌药物的作用，从而导致其对氨基糖苷类药物的耐药。 （3）膜屏障。对氨基糖苷类的耐药机制中，膜屏障可能是最重要的。 CHINET细菌耐药性监测 2008年中国CHINET细菌耐药性监测，收集北京上海武汉等地多家医院临床菌株共36216株，非发酵革兰阴性杆菌10319株，占28.49%，各地区泛耐药菌的比率波动在0.6%~10.9%之间。 危 害 由于对这些泛耐药病原体可以采取的手段有限, 泛耐药菌的出现几乎成