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标准格式：OBM　No.0910-0502　　　　　　　　　　　 3537表格（10/03） 有效日期至：2006年10月31日 FDA食品和饲料企业注册申请表 只能用兰色或黑色钢笔填写 日期：　　　　　　　　　　　　　　（月/日/年） 第1部分——注册类型 1a. （ ） 美国国内厂家注册 （ ） 美国国外厂家注册 1b. （ ） 首次注册 　 　（ ） 更新注册资料 如果更新注册资料，提供如下信息： 厂家注册号码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　识别号码（PIN）： 选择下列所有需要更新的项目 □ 美国代理更改（只适用于外国厂家） □ 厂家名称更改 □ 厂家季节性营业日期更改 □ 厂家地址更改（参见填表指导） □ 业务类型更改 □ 首选通信地址更改 □ 食品存储类型更改 □ 总公司更改 □ 人类食品种类更改 □ 紧急联系方式更改 □ 动物食品种类更改 1c.　你是否是以前已注册过的厂家的新业主？　是（　）　　　否（　） 如果“是”，请提供以下信息。 原业主姓名： 原业主的注册号码： 第2部分——厂家名称/地址信息 厂家名称：（如有以前在进出口活动中使用的英文名称，请中文名称一并提供） 厂家街道地址，第1行：（如有以前在进出口活动中常用的英文通讯地址，请一并提供） 厂家街道地址，第2行： 城市： 州（美国厂家填写）： 邮编： 省（中国厂家填写）： 国家： 电话号码（包括国家和城市区号）： ０８６－ 传真号码（无则免填；包括国家和城市区号）： ０８６－ 电子邮件地址（无则免填）： 第3部分——首选通信地址　如果使用与第2部分相同的厂家名称和通信地址，可以不必填写此表（无则免填） 名称：（如有以前在进出口活动中使用的英文名称，请中文名称一并提供） 地址，第1行：（如有以前在进出口活动中常用的英文通讯地址，请一并提供） 地址，第1行： 城市： 州（美国厂家填写）： 邮编： 省（中国厂家填写）： 国家： 电话号码（包括国家和城市区号）： ０８６－ 传真号码（无则免填；包括国家和城市区号）： ０８６－ 电子邮件地址： 第4部分——总公司名称和地址（如果此项目适用于申请者，且总公司相关资料与第2、第3部分的信息不同，方可填写此表）。如果信息相同，请选择与哪个部分的信息相同：第2部分（　）或　第3部分（　） 总公司名称： 总公司街道地址，第1行： 总公司街道地址，第2行： 城市： 州（美国厂家填写）： 邮编： 省/地区： 国家： 电话号码（包括国家和城市区号）： ０８６－ 传真号码（无则免填；包括国家和城市区号）： ０８６－ 电子邮件地址（无则免填）： 第5部分——厂家紧急联系方式 （无则免填：对于外国厂家，在紧急情况下，FDA将直接和你的美国注册代理进行联系，除非你指定由其他人负责紧急联系） 个人姓名（可不填）： 头衔（可不填）： 紧急联系电话（包括国家和城市区号）：（须２４小时有人值守） 电子邮件地址（无则免填）： 第6部分——企业名称（如果厂家在商业活动中同时使用与前面第２部分中厂家名称不同的其他名称，请在下面将这些名称全部列出。例如，简称、缩写、英文名称等。（注意：是企业名称，不是商标名称） 其他企业名称1： 其他企业名称2： 其他企业名称3： 其他企业名称4： 第7部分——美国注册代理（如果申请注册的厂家厂址在美国的领土和波多黎哥共和国境外，必须填写此表）注：此部分由本公司填写 美国代理名称： 头衔（可不填）： 地址，第1行： 地址，第2行： 城市： 州： 邮编： 美国代理商电话号码（包括区号）： 紧急联系电话号码（包括区号）： 传真号码（无则免填；包括区号）： 电子邮件地址（无则免填）： 第8部分——厂家季节性营业的日期（如果申请注册的厂家的营业是季节性的，请可以提供大致的营业日期，比如，6月—11月）（无则免填） 营业日期： 第9部分——厂家的业务类型（如果该厂家的业务与食品的制造、处理、包装和存储相关，请选择所有相应的选项）（无则免填） □ 仓库/ 货栈（例如，拥有存储设施，包括存储罐、粮食升降设备等） □ 酸化处理、低酸食品处理 □ 标签粘贴/ 标签重贴 □ 州际公路上的餐饮中心、一般餐饮点 □ 食品制造、加工处理 □ 软体类、甲壳类动物处理 □ 包装、再包装 □ 物资供应 □ 提炼和复原处理 □ 食品消毒处理 □ 动物食品制造、加工处理、存储 第10部分——存储类型（以食品存储业务为主的厂家必填）（无则免填） □ 自然存储（非冷冻或冷藏） □ 冷藏存储 □ 冷冻存储 第11 a部分 ——